WIEK NOWYCH MOŻLIWOŚCI: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRACOWNIKA ORGANIZACJI MOGĄCEJ UBIEGAĆ SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

Wiek *

Płeć *

kobieta

mężczyzna

Adres zamieszkania: ulica, numer domu/numer lokalu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Gmina

Powiat

Województwo *

DEGURBA (wypełnia osoba przyjmująca dokumenty)

Numer telefonu *

Email

Jestem osobą zamieszkującą lub pracującą na terenie województwa małopolskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego

tak

nie

Jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w tym samym czasie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 2014-2020, w którym przewidziane formy wsparcia są tego samego rodzaju lub zmierzają do tego samego celu/korzyści

tak

nie

Jestem pracownikiem/-cą oddelegowanym/-ą do uczestnictwa w szkoleniu

tak

nie

Nazwa zakładu pracy

Jestem osobą niepełnosprawną

tak

nie

Proszę określić bariery wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w projekcie

Proszę określić specjalne wymagania (w tym wynikające z niepełnosprawności), związane z udziałem w projekcie

OŚWIADCZENIA: 1. Zapoznałem/-am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie „Wiek nowych możliwości” zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie. *

tak

2. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt jest realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 - 2020. *

tak

3. Deklaruję wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „Wiek nowych możliwości” oraz wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. *

tak

4. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i innych dokumentach przez Beneficjenta projektu w celach rekrutacji i realizacji projektu zgodnie z ustawą z dn. 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). *

tak

5. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił/-a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Beneficjenta – Humaneo, 33-300 Nowy Sącz, ul. Nawojowska 12. *

tak

6. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Beneficjenta o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. *

tak

7. W przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie, zobowiązuję się do podpisania deklaracji udziału w projekcie, a także do wzięcia udziału we wszystkich zaplanowanych formach wsparcia oraz w działaniach w zakresie ewaluacji i monitoringu w ramach projektu. *

tak

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje na podstawie krajowych rejestrów pod względem ich zgodności z prawdą. *

tak